Pacienta vai tā likumīgo pārstāvju Informētā Piekrišana cilvēka bioloģiskā materiāla parauga pārvietošanai
Es apstiprinu, ka laboratorijas izmeklējuma ar mikrobu marķieru hromatogrāfijas–masas spektrometrijas metodes būtību un mērķi man izskaidroja skaidri un saprotami. · Esmu izlasījis (–usi) un sapratis (–usi) INFORMĒTĀS PIEKRIŠANAS saturu. Es saņēmu izsmeļošas atbildes uz saviem jautājumiem. Man bija pietiekami laika lēmuma pieņemšanai par piedalīšanos šajā laboratorijas–diagnostikas izmeklējumā, un es dodu pilnīgu piekrišanu piedalīties izmeklējumā, kā aprakstīts informētā piekrišanā. Es saprotu, ka man ir tiesības atsaukt savu piekrišanu pēc vēlēšanās, bez iemeslu paskaidrošanas un bez jebkādām nelabvēlīgām sekām, nosūtot iesniegumu brīvā formā rakstiskā veidā laboratorijas uzņēmumam–pasūtītājam SIA MedComplex, pēc adreses: Maskavas iela 323 – 103, Rīga, LV-1063, Latvija · Ja es atsaukšu savu piekrišanu, mani bioloģisko materiālu paraugi (tālāk tekstā – bioparaugi vai biomateriāli) tiks iznīcināti, un mani dati tiks dzēsti no izmeklējuma ierakstiem. Tiks pieliktas visas pūles visu pieejamo bioparaugu, kā arī ar tiem asociētās informācijas iznīcināšanai, kas glabājas datu bāzē, un nenodotai turpmākai izpētei speciālistiem. Uz bioloģisko materiālu paraugu tālākas nodošanas brīdi speciālistiem, izņemt tos būs problemātiski, jo tie tiks pakļauti apstrādei laboratorijas–diagnostikas izmeklējuma gaitā. · Es saprotu, ka nevarēšu gūt nekādus tiešos labumus, piedaloties šajā laboratorijas izmeklējumā. Es saprotu, ka visi bioloģisko materiālu paraugi kalpos tikai laboratorijas mērķiem. · Es saprotu, ka nesaņemšu naudas kompensāciju par paņemtiem no manis bioloģiskiem paraugiem. · Es saprotu un neiebilstu pret to, ka iegūtais biomateriāls un asociētā ar to nošifrētā informācija tiks ievietota organizācijas datu bāzē, kas turpmāk var nodot šo biomateriālu laboratorijas mērķiem, speciālistiem komerciālās un nekomerciālās izmeklējuma organizācijās Latvijas teritorijā un aiz tās robežām (piemēram, Krievijas Federācijā). · Es saprotu, ka laboratorijas izmeklējumu gaitā, izmantojot manis sniegtos bioloģiskos paraugus, ne rezultātu publikācijas gadījumā, ne mana medicīnas vēsture, ne mana personība netiks atklāta. Izmeklējumu protokoli glabājas anonīmā formā. Piekrītu manu datu pārveidošanai digitālā formātā un to analīzei statistikas mērķiem. Piekrītu, ka iegūtās klīniskās informācijas kvalitātes pārbaudes un kontroles nodrošināšanai, kā arī Federālā uzraudzības dienesta veselības aizsardzības sfērā, pakalpojumu sniegšanai saskaņā ar 2010.g. 27.jūlija Federālo likumu №.210–FL «Par valsts un municipālo pakalpojumu sniegšanas organizāciju», tikai izmeklējuma Pasūtītājs, Pasūtītāja pārstāvji, Neatkarīgās Ētiskās Komitejas vai citu valsts kontroles institūciju pārstāvji, kā arī medicīnas iestādes personāls, kas atbildīgs par izmeklējumu veikšanu, varēs saņemt piekļuvi manai personīgai medicīnas informācijai un tās apstrādāšanai saskaņā ar 27.07.2006.g. Federālā likuma №.152–FL «Par personas datiem» 3.p. 3.d. Turklāt tiks piemēroti tiesiskie akti, kas regulē datu konfidencialitāti. · Es saprotu, ka laboratorijas izmeklējuma saturs un rezultāti ir konfidenciāla informācija. Tikai man atļauts nodot jebkuru informāciju trešajām personām. Es piekrītu, ka laboratorisko izmeklējumu rezultāti tiks nosūtīti uz e-pasta adresi SIA MedComplex , kas pārsūtīs man izmeklējuma rezultātus uz manu e-pasta adresi · Es izsaku vēlēšanos piedalīties laboratorijas izmeklējumā ar mikrobu marķieru hromatogrāfijas–masas spektrometrijas metodi, kā aprakstīts augstāk. Dodu piekrišanu organizācijas specialistiem un uzņēmumam–organizatoram, kas veic laboratorijas metodi, visu manis paziņoto personas datu apstrādei, saskaņā ar 27.07.2006.g. Federālā likuma №.152–FL «Par personas datiem» 3.p. 3.d., tajā skaitā ziņas par manas veselības faktisko stāvokli, kuras saņēma organizācija gan augstākminētā izmeklējuma infrastruktūras komponenta, gan esoša tai agrāk izpildīšanas gaitā, kā arī visas informācijas, kas iegūta laboratorijas izmeklējuma gaitā. Esmu pārliecināts, ka šī informācija tiks izmantota stingri konfidenciāli. Es saprotu, ka mani personas dati tiks apstrādāti saskaņā ar 2018.gada 21.jūnijā pieņemto Fizisko personu datu aizsardzības likumu; un ievērojot Eiropas parlamenta un padomes regulas (ES) 2016/679 par fizisku personu aizsardzību attiecībā uz personas datu apstrādi un šādu datu brīvu apriti prasības. · Es atļauju medicīnas personālam, kas piedalās laboratorijas izmeklējumā, sazināties ar mani potenciāli nepieciešamu datu gadījumā par tālāko manas veselības stāvokli, kā arī ar priekšlikumu piedalīties jaunos izmeklējumos. Mana Informētās piekrišanas parakstīta forma tiks atrasta datu bāzē, papildu biomateriāla iegūšanas nepieciešamības gadījumā. · Esmu informēts par laboratorijas izmeklējumu veikšanas un rezultāta saņemšanas termiņiem un tiem piekrītu. · Informēju, ka man nav asins saindēšanās. · Piekrītu nodot šādus bioloģisko materiālu paraugus (ielieciet «ķeksīti» pretī attiecīgai sekcijai): Neatkarīgais Liecinieks* (piemēro tikai, ja nepieciešams). Ja šī Informētās piekrišanas forma nolasīta klientam, kas nav spējīgs iepazīties ar šo dokumentu, analfabētisma vai smagā stāvokļa dēļ, saņemot piekrišanu, blakus jāatrodas neatkarīgam no izmeklējuma lieciniekam vai ārstam–izmeklētājam, kas ar savu parakstu apstiprina piekrišanas brīvprātīgo raksturu, lai piedalītos izmeklējumā vai izmeklējuma būtības saprašanu pilnā apmērā. Aizbildnis ((piemērojams, ja klients ir jaunāks par 18 gadiem)
|